概要

中越地区のリウマチセンターならびに日本リウマチ学会教育認定施設として整形外科系（リウマチ・関節外科）と内科系（リウマチ・膠原病・腎）のリウマチ専門医が協力して診療と教育にあたっています。関節リウマチの薬物治療については患者さん一人一人の状態を十分チェックしたのち、基本的には免疫抑制薬のメトトレキサートを中心に行い、効果不十分な場合は、さらに強力な生物学的製剤を積極的に取り入れています。また、新薬の治験に参加しております。人工関節置換術などのリウマチ外科手術も整形外科専門医の協力を得て多数行っており、リハビリについては院内のリハビリセンターで急性期リハビリを行った後、必要に応じて通院リハビリ（含む他院での回復期リハビリ）をすすめていきます。

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リウマチセンター長ご挨拶

平成15年にリウマチ科の標榜を申請し、リウマチ科外来を整形外科外来に併設しました。そして、水・木曜の同じ曜日に整形外科リウマチ外来と内科（リウマチ・膠原病・腎）外来とを開設してリウマチの診療を行ってまいりました。平成26年2月26日（水）から入院棟の10階（もと10B棟）にリウマチセンターが新設されました（当分の間は水曜と木曜のみ開設）。センター内には、リウマチ診察室が3つあり、それぞれの診察室には専用の待合室が用意されています。そこにはパンフレットが置かれており、また映像でリウマチを学ぶことができます。この部屋では専用の関節エコーを用いた診察を受けることができます。さらにリウマチ指導室が設置されており、ここでは薬剤師による生物学的製剤の自己注射導入指導やリウマチケア看護師による療養相談（“リウマチとは”から“治療選択“まで理解できなかった点はなかったか、さらに医師に直接話せなかったことはなかったか）などに使っています。清潔で静かな専用外来点滴室（4床）も完備されています。

センター化により整形外科・内科系リウマチ専門医が隣の部屋で別表のようにリウマチ性疾患の診察にあたります（予約制）。リウマチセンターでは木曜午前、根津が新患担当をしています。各医療機関様から病診連携室を通じてご紹介をいただければ、予約をお取りすることができます。

なお、内科系を希望するリウマチの新患の場合は、1階内科外来の総合診療（総診）で火曜午前（佐伯）または水曜午前（伊藤）が担当しています。こちらも紹介状がありましたら、病診連携室を通じて予約をお取りできますので、各医療機関様よりご連絡をいただければと思います。

関節リウマチ診療には今までの治療や検査結果が非常に重要です。必ず紹介状をご持参くださいますようお願い申し上げます。

（リウマチセンター長　羽生忠正）

特色・方針

関節リウマチの主な症状は手指のこわばり，左右複数の関節腫脹と痛みで，進行すると関節の機能障害を来たす病気で，関節以外の皮膚や肺などの全身症状を伴う可能性のある慢性疾患です。これまでは不治の病と考えられてきましたが，診断の早期から的確な治療を開始すれば多くの症例で予後が改善できる時代になってきました。

関節リウマチの治療にステロイドや非ステロイド性消炎鎮痛薬（痛み止め）を内服あるいは局所や関節内に注射しただけでは治りません。発症からできるだけ早く疾患修飾抗リウマチ薬（DMARDs）の使用が必要です。DMARDsの中でもメトトレキサート（MTX）が使える場合には、これを最大16mg/Wまでの範囲で試します。３カ月ごとに治療方法の見直しをし、疾患活動性を総合的指数で評価して臨床的寛解を目指します。効果不十分の場合はさらに強力な生物学的製剤を積極的に取り入れています。また、新薬の治験にも参加しております。すなわち、早期から関節破壊の防止を目的とした治療が必要なのですが、治療薬のリスク/ベネフィット/コストの問題があり、これらの決定には患者さんとリウマチ医の合意に基づいて行われるべきと考えます。一方、病歴の長い患者さんでは寛解を目標とするのは困難な場合もあり、その場合は低疾患活動性が当面の目標となります。治療が安定したら、お近くの“かかりつけ医”にお薬や標準的な検査はお任せして、３ないし６カ月ごとに当センターを受診し特殊な検査をして疾患活動性の評価をする。すなわち、病診連携を活用すれば、患者さん・ご家族の負担は減らすことができます。なお、当院は救命救急センターを併設しており、副作用などに対しては24時間対応します。

人工関節置換術などのリウマチ外科手術も整形外科専門医の協力を得て多数行っており、リハビリについては院内のリハビリセンターで急性期リハビリを行った後、必要に応じて通院リハビリや他院での回復期リハビリをすすめていきます。

関節リウマチ診療には今までの治療や検査結果が非常に重要ですので、現在他のところで治療を受けている方で診療をご希望の場合は必ず紹介状をご持参ください（前もって病診連携室に連絡をいただければ、受診はさらにスムーズに運びます）。

関節リウマチとは

１）関節リウマチとは：関節に炎症が起こり、軟骨や骨が徐々に壊されていく

関節の主な構造からお話します。骨と骨、相対する面には関節軟骨があり、これを包む関節包とその内側にある滑膜からなっています。滑膜は薄い一層の膜で、潤滑油の働きをする関節液を分泌しています（図１）。軟骨には血管がなく、滑膜の毛細血管から様々な栄養分・酸素などをもらって生きています。

なぜ関節病変が

免疫とは、体の中に侵入したウイルスや細菌などの異物を排除するための仕組みです。通常、免疫は自らの組織には反応しません。ところが、関節リウマチ(RA)は自己免疫疾患の一つで、免疫細胞が関節に集まり、滑膜を攻撃することで、関節に炎症が起こってしまいます。滑膜の一部は軟骨の表面にへばりつき軟骨を溶かし、軟骨下の骨に入り込んで穴をあけ、骨・関節が破壊されていきます（図１）。

頻度は？

日本では、RA患者さんが７０万人以上いるといわれています。男女比は１対４、つまり患者さんの約８割が女性です。また、高齢者に多いというイメージがありますが、発症のピークは３０～５０歳代です。

発症要因は何か？

遺伝病でしょうか。一卵性双生児の片方がRAの場合、その発症率は15～34％で、遺伝子が同じでも100%発症するわけではありません。兄弟がRAの場合、その発症率は3～7％といわれ、遺伝的要因に環境的要因がいくつか重なって起こると考えられています。 主な環境的要因には、免疫の働きを活性化する「感染症、けが」「ストレス」「出産」「喫煙」などがあります。特に、リウマチに関連する遺伝子の型を持っているところに喫煙が加わると発症や増悪の危険性が高まることもわかってきました。必ず禁煙しましょう。

関節以外の症状は？

RAは全身病で、関節以外にも様々な症状が起こることがあります。図２をご覧ください。

２）RAの早期発見と診断

手指や足趾の関節が腫れ、朝動かしにくければ、RAを強く疑います。まず、近くの「かかりつけの先生」に相談してみましょう。

血液検査

免疫の異常によって生じた自己抗体の1つであるリウマトイド因子(RF)を調べることができます。しかし、早期に陽性となるのは約半分で、RA以外の病気においても陽性になることがあります。現在は、抗シトルリン化ペプチド抗体(商品名：抗CCP抗体)を調べます。こちらは、早期でも陽性になる確率が高く、RFを調べて陰性の場合でも、陽性となることがあるため、早期診断の一つとして取り上げられています。

画像検査

図３のX線写真のように骨の表面が欠けている様子（骨びらん）や軟骨が解けて関節の骨と骨の間の隙間が狭くなっている像（関節裂隙の狭小）を認めたら確立したRAです。

こうなる前に予測するためには、関節エコーやMRIによる検査が有用です。特に、関節エコーは診察室で滑膜腫脹をお見せでき、パワードプラー法（図４）で治療効果の判定も可能で、普及が進んできています。

新分類基準による早期診断

2010年に新しい分類基準が発表され、本邦でもこの基準が使われています。少なくとも1つ以上の明らかな腫脹関節（滑膜炎）があり、他の疾患では説明できない患者を対象に、表１を用いスコア化します。６点以上であればRAと分類されます。早期に抗リウマチ薬による治療の開始が必要な患者を同定することを意図しています。

専門医の診察

上記の血液検査（RFや抗CCP)が陽性の場合、紹介状をお願いしてください。病診連携室を通して火・水・木曜のリウマチ新患外来の予約を取りましょう。なお、血清反応陰性のRAが25％ありますので、関節腫脹が続いているなら、同じく紹介状をお願いしてください。

３）関節リウマチ(RA)の治療目標

ひと昔前まで、RAは痛みや腫れなどの自覚症状を抑える対症療法的な治療が一般的でした。しかし、近年、薬物療法が飛躍的に進歩したことで、RA患者さんの将来の関節の損傷を長期にわたって防ぐことも可能となってきました。こうした状況を受けて「目標達成に向けた治療（Treat to Target: T2T）」が提唱されました。T2Tとは、治療の目標を“数値”などで明確化し、その目標に向かって治療を行っていく、という考え方のことをいいます。

病気の状態を知るための“物差し”

治療目標となる数値は、どうやって求めるのでしょうか?　以下の4つの数値が必要です。

①医師による関節の評価（圧痛関節数と腫脹関節数）
②患者さんご自身による全般評価（これまでの関節炎の状態に比べて、今日はどのように感じますか？この質問の答えをVASバス：100mmスケール上に表示）
③医師による全般評価
④血液検査（赤沈やCRPの値）

疾患活動性スコア28（DASダス28）は①②④を用い、複雑な計算式の入った計算機で算出します。エスダイ(SDAI)は①＋②＋③＋④で、シーダイ(CDAI)は①＋②＋③で数値化されます。

数値と疾患活動性の評価

図５に示すように高疾患活動性から臨床的寛解まで4段階に分けることができます。疾患活動性の数値は日々変動しますが、病気の勢いが弱く、症状が落ち着いているほど数値は小さくなります。

T2T実践のために

表２にチェックリストを載せました。理解できない点はリウマチケア看護師などに伝え、小冊子やビデオで勉強しましょう。医師との話し合いで①目指すべき治療目標、②目標達成のための治療方法　③選択できる薬剤の種類を決めましょう。

X線評価と生活の質(QOL)評価

年1回は画像検査を受け、日常生活動作障害の程度(HAQ)を定期的に調べることもお忘れなく。

４）関節リウマチ(RA)の治療

世界的にメトトレキサート(MTX)は”アンカードラッグ”として位置付けられています。2011年2月に、本邦でも最大量8mg/週から16mg/週に成人用量拡大が承認されました。RAと診断がついいてMTXが投与可能なら、６〜８mg/週から開始し、最大16mgを目標に診察ごとに増量していきます。治療法は3カ月ごとに見直しを行い、従来の抗リウマチ薬との併用などを考慮します。6カ月までに目標に達しない場合は次のフェーズに進み、予後不良因子（抗CCP強陽性や早期からの関節破壊）がある場合は生物学的製剤（バイオ）を勧めることになります。

バイオは現在7種類承認

サイトカインとは、免疫などに関わる様々な物質の総称です。バイオは関節の炎症を引き起こす特定のサイトカインの働きを妨げて、関節の炎症や骨・軟骨破壊の進行を抑える効果があります。表３に示すようにTNF阻害薬、インターロイキン６(IL-6)の受容体抗体、そしてT細胞の活性化阻害薬があります。高分子蛋白のため点滴か皮下注で投与します。年齢、併用薬、合併症や生活のスタイルなどを考慮し、患者さんと相談の上、選択します。このほか、低分子のJAK阻害薬も承認されました。これは経口薬（但し薬代はバイオとほぼ同じ値段、高価）です。

副作用と課題

バイオやJAK阻害薬を使う場合は、免疫の働きが抑制されるので、肺炎や結核などの感染症に注意が必要です。バイオなどを使っても患者さんによっては効果が得られないこともあります。また、薬の値段が高く、健康保険の3割負担の場合で月に約４万円かかります。

寛解を目指せる時代に

MTXをはじめとする抗リウマチ薬の早期使用で、あるいはバイオなどを加えることで、寛解状態に達し、これを一定期間維持できれば、薬を使わずに済む患者さんも出てきています。

対象疾患について

リウマチ科では関節リウマチを中心に，膠原病（全身性エリテマトーデス，全身性強皮症など），リウマチ反応陰性脊椎関節症（強直性脊椎炎など），シェーグレン症候群，リウマチ性多発筋痛症，ステロイド性骨粗鬆症，全身性変形性関節症などのリウマチ性疾患を対象として、薬物療法・手術療法・リハビリ・ケアの4本の柱で診療しております。

実績

当院のRA患者における生物学的製剤の導入状況

（2016年3月末現在）

略語	IFX	ETN	ADA	GLM	CZP	TCZ	ABT
商品名	レミケード	エンブレル	ヒュミラ	シンポニー	シムジア	アクテムラ	オレンシア
作用点	TNF	TNF(R)	TNF	TNF	TNF(P)	IL-6R	T細胞
―	点滴 ―	― 皮下注	― 皮下注	― 皮下注	― 皮下注	点滴 皮下注	点滴 皮下注
導入患者数	82 ―	― 307	― 86	― 44	― 13	81 73	61 13
１ｓｔBio	74 ―	― 254	― 75	― 29	― 11	33 18	42 4

Bio導入件数 760件（患者数 540名）

2003年に生物学的製剤（Bio）のレミケード（IFX）が承認され、当院でも導入を開始しました。現在までに、7種類が発売され、さらにアクテムラ（TCZ）とオレンシア（ABT）が点滴と皮下注射の2剤型となりました。
当院における2016年3月末時点でのBioの導入件数は図1に示すように、760件（540患者）でした。1stBioとなっているのは、患者さんにとって初めて使用したBioを意味します。すなわち、導入患者数と同じ数字となります。

2016年3月時点でBio継続中のRA患者数

略語	IFX	ETN	ADA	GLM	CZP	TCZ	ABT
商品名	レミケード	エンブレル	ヒュミラ	シンポニー	シムジア	アクテムラ	オレンシア
作用点	TNF	TNF(R)	TNF	TNF	TNF(P)	IL-6(R)	T細胞
―	点滴 ―	― 皮下注	― 皮下注	― 皮下注	― 皮下注	点滴 皮下注	点滴 皮下注
Active 患者数	17 ―	― 189	― 41	― 30	― 11	31 57	39 10
小計	17	189	41	30	11	88	49

Active Bio患者数 425名(79%)

上の表は、2016年3月時点でBio使用中の患者さんの数を調べたものです。425名（79%）が継続中で、その種類はご覧のとおりです。

当院における人工関節置換術の実績（整形外科・リウマチ科）

当院では、手術室での整形外科の手術が年間約1,000件行われています。
このグラフは人工関節置換術の推移を調べたものです。2003年は101件で、最近は120件前後施行しております。

人工関節置換術の経年的推移（関節リウマチ vsリウマチ以外）

 

施術患者さんの内訳ですが、当初は関節リウマチ患者さんへの人工関節置換術が主でしたが、最近は高齢者の変形性関節症に対する人工関節置換術の方が多くなっております。

関節リウマチ患者に対する人工関節置換術の推移（関節別）

 

これは関節リウマチ患者さんに対する人工関節置換術の推移です。
10年前は人工膝関節、人工股関節置換術が主体でしたが、最近は人工肘関節や手足の関節の再建術が増えていることがわかります。

関節リウマチに対する手術療法（人工関節ｖｓその他手術）

 

一方、関節リウマチ患者さんに対する手術療法は約100件行われており、その内訳をみると人工関節による再建術の件数は徐々に減っていますが、人工関節よらない手術の件数はあまり変わっておりません。

人工関節によらないリウマチに対する再建手術

関節滑膜切除術は薬物療法の進歩もあって減っていますが、関節鏡視下滑膜切除術が行われています。前足部の関節温存による形成術や脊椎脊髄に対する再建手術、あるいはその他に含めた関節周辺骨折の骨接合術も増えてきております。生活の質（QOL）の向上を望んで、手術による再建を希望されたためと思われます。

 

 

 

 

 

中足骨頚部斜め骨切り短縮術

①滑膜切除，②骨切り，③短縮の３つの効果があいまって骨びらんの改善をみており，再発率は薬物療法の進歩もあって低かった。 従来の切除関節形成術に比べ，半分以下の骨切除短縮ですんでいた。

切除関節形成術の位置付け→最終的な手段

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医師紹介

氏名	職位	専門領域	認定資格等
羽生　忠正 (昭和49年卒)	リウマチ科 センター長	リウマチ科 整形外科	日本リウマチ学会専門医・指導医 日本整形外科学会専門医 更生医療指定医 厚生省義肢装具等適合判定医師 新潟県難病指定医 新潟県小児慢性特定疾病指定医
佐伯　敬子 (昭和60年卒)	部長	内科 リウマチ科 腎臓内科	日本内科学会総合内科専門医・指導医 日本リウマチ学会専門医・指導医 日本腎臓学会専門医・指導医 日本透析医学会専門医
伊藤　朋之 (平成12年卒)	部長	内科 リウマチ科 総合診療内科	日本内科学会認定内科医・指導医 日本リウマチ学会専門医 日本プライマリ・ケア連合学会認定医
根津　貴広 (平成13年卒)	副部長	リウマチ科 整形外科	日本リウマチ学会専門医 日本整形外科学会専門医
田村　真麻 (平成16年卒)	副部長	内科 リウマチ科 総合診療内科	日本リウマチ学会専門医・指導医 日本内科学会総合内科専門医 日本アレルギー学会専門医

リウマチセンター診療担当表（予約制）

リウマチセンター受付（入院棟10階）

	火曜	水曜	木曜
午前	―	羽生忠正（RA再来）	羽生忠正（RA再来）
	―	佐伯敬子（膠・RA再来）	佐伯敬子（膠・RA再来）
	―	根津貴広（RA再来）	根津貴広（RA新患＊）
午後	羽生忠正	羽生忠正（RA再来）	羽生忠正（RA再来）
	田村 真麻	伊藤朋之（膠・RA再来）	根津貴広（RA再来）

＊リウマチの新患は紹介状が必要です。リウマチ科は木曜午前（根津）が担当します。病診連携室を通じて予約を入れてください。（膠・RA：膠原病ならびに関節リウマチ）

1階外来での診療担当表

内科（受付ブロック10・11）

	月	火	水	木	金
午前		佐伯(総診)＊	伊藤(総診)＊	伊藤(膠・RA)
午後			佐伯(膠・RA)	佐伯(膠・RA)	伊藤(膠・RA)

整形外科（受付ブロック13）要予約

	月	火	水	木	金
午前	根津(再来)
午後

＊内科系を希望するリウマチの新患は、総合診療（総診）で火曜午前（佐伯）、水曜午前（伊藤）が担当します。紹介状があれば、病診連携室を通じて予約が取れます。 なお、リウマチに対する手術療法が選択された場合、入院加療は火曜日の午前枠、金曜日の午前・午後枠のどれかで、外来手術は水曜の午後枠で行われます。

外来担当医表

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患者さんへ ～臨床データの研究利用に関するお願い～

低疾患活動性又は寛解^※1の状態にあると判断された関節リウマチ患者とその主治医における全般的な治療満足度：横断的観察研究に対するご協力のお願い

このたび当院では関節リウマチ患者とその主治医に対する満足度の観察研究を、倫理委員会の承認ならびに病院長の許可のもと、倫理指針および法令を遵守して実施しますのでご協力をお願い致します。

この研究を実施することによる、患者さんへの新たな負担は一切ありません。また患者さんのプライバシー保護について最善を尽くします。

本研究への参加を望まれない患者さんは、その旨を「8　お問い合わせ」に示しました連絡先までお申し出下さいますようお願い致します。

1．対象となる方

20歳以上のリウマチの治療を受けられている方で、主治医が低疾患活動性もしくは寛解と判断された方

2．研究課題名

承認番号：171017
研究課題名：低疾患活動性又は寛解※1の状態にあると判断された関節リウマチ患者とその主治医における全般的な治療満足度：横断的観察研究

3．研究実施機関

長岡赤十字病院　リウマチ科
研究依頼者：日本イーライリリー株式会社

4．本研究の意義、目的、方法

この研究では、あなたと主治医それぞれに対して、関節リウマチの治療全般に関するアンケート調査を行います。アンケートの回答は本研究の依頼者である日本イーライリリー株式会社へ提供され、治療に対する考え方や満足度に関して評価検討されます。
よりよい治療の普及・啓発には、ひとりひとりの患者さんに対する医師の意見とあわせて、患者さんご自身からリウマチの治療についてご意見をお聞かせいただくことが大変重要だと考えております。

5．協力をお願いする内容

現在の治療などに関する４種類のアンケートにお答えいただきます。アンケートに回答いただくのは同意取得いただいた同日1日のみとなります。

6．本研究の実施期間

2017年10月から2018年5月までを予定しています。

7．プライバシー保護について

1. 本研究で取り扱う患者さんの個人情報は、シリアルNoのみです。その他個人情報(氏名、住所、電話番号など)は一切取り扱いません。
2. 本研究で取り扱う患者さんの診療情報は、個人情報をすべて匿名化し、第三者にはどなたのものか一切わからない形で提供します。
3. 患者さんの個人情報と、匿名化した情報を結びつける情報(識別コード)は、本研究の個人情報管理者が研究終了まで厳重に管理し、研究の実施に必要な場合のみ参照します。
4. なお、識別コードは当院内のみで管理し、一切公開いたしません。

8．お問い合わせ

本研究に関する質問や確認のご依頼は、下記までご連絡ください。

研究責任者：長岡赤十字病院　リウマチ科　羽生　忠正
連絡先：0258-28-3600（代表）